L a ponencia sobre el estado de la anticoncepción puerperal en España y las recomendaciones de la SEC completaron la mesa internacional del XVIII Congreso de la SEC, desarrollado en Sevilla. El Dr. José C. Quílez, Presidente de la Sociedad Española de Contracepción, secundó la conferencia  magistral de la Dra. Teresa Bombas, Presidenta de la European Society of Contraception and Reproductive Health (Sociedad Europea de Contracepción y Salud Reproductiva, quien desarrolló la ponencia sobre loa importancia del intervalo intergenésico y la anticoncepción puerperal.

 La contracepción puerperal es el conjunto de intervenciones, de asesoramiento, elección e inicio de uso de métodos anticonceptivos durante el periodo posterior al parto. Tiene como objetivo prevenir o evitar embarazos no planificados y a favorecer un intervalo intergenésico adecuado, considerando  la situación clínica de la mujer, la lactancia y sus preferencias reproductivas.

“Desde el punto de vista del puerperio hay tres periodos a considerar: el inmediato, las primeras 48 horas después del parto, el puerperio temprano, entre esas 48 horas y tres semanas y el intermedio tardío, de tres a seis semanas, que es cuando empiezan a verse ovulaciones más allá del día 21-25, fase en la que realmente comienza el riesgo de que se pueda producir un embarazo”.

Embarazo tras el parto, sí o no

Según el Dr. Quílez, los estudios indican que la mayoría de las mujeres no tienen intención de quedar nuevamente embarazadas en los primeros 12 meses posteriores al parto. Mas también demuestran que existe una alta prevalencia de embarazos no deseados en el año después del parto, muchos de los cuales resultan en abortos o intervalos intergenésicos cortos.

Las cifras del registro estatal de interrupciones voluntarias del embarazo indican que alrededor del 6-7% de las IVE en España se producen en los 12 meses posteriores a una gestación previa (parto, aborto o mortinato). Analizando mujeres con al menos un hijo, el dato llega aproximadamente al 10-12% se los embarazos.

Un estudio americano que se elabora en base a la encuesta de crecimiento familiar indica que cinco años después del último parto se pregunta a las mujeres que ya tenían hijos cuál es su intención reproductiva a lo largo de la vida, si quieren tener más hijos o no, cómo ha sido el periodo eugenésico…a las que dijeron que sí querían tener más hijos de les preguntó si ese hijo llegó cuando realmente esperaban y si habían podido planificar el embarazo. Un 40% de las consultadas respondían que no, con una especial atención a las más jóvenes las de 25 años o menos realmente tenían unas tasas muy altas de embarazos no planificados.

“Explicaba Teresa Bombas la consecuencia de un intervalo intergenésico corto, señalando que produce muchas patologías o comorbilidad ginecobstétrica, bajo peso en el nacimiento, partos prematuros. No está bien establecido cuál es el intervalo intergenésico adecuado para reducir riesgos. La OMS señala que son 24 meses o 33 meses entre los dos hijos vivos. Lo que si se halla correctamente establecido es que el periodo puerperal resulta fundamental para diseñar la estrategia contraceptiva posterior, sobre todo en la atención a las mujeres más jóvenes”, señaló el Dr. José C. Quílez.

El periodo antenatal representa una ventana de oportunidad crítica para comentar con la usaria las opciones de anticoncepción tras el parto, favoreciendo que las mujeres puedan tomar decisiones informadas sobre su salud reproductiva.

“Según las estadísticas de la Sociedad Europea de Contracepción si se pregunta cuántos países cuentan con el consejo antenatal son muy pocos los que lo hacen de forma sistemática; más de la mitad no tienen ningún tipo de consejo. Y si nos referimos a la provisión de los LARC es muy irregular y muchos estados no los tienen”.

Evidentes diferencias entre comunidades autónomas

¿Qué pasa en España? Resulta superdifícil saberlo. Hay 17 comunidades con evidentes diferencias entre autonomía, provincias, ciudades y hasta distritos sanitarios. Una consulta de la SEC previa al Congreso de Sevilla sobre la anticoncepción puerperal respondieron 189 profesionales sanitarios (ginecólogos, matronas, médicos de AP, enfermeras especializadas de AP y residentes de diversos ámbitos de trabajo (hospital, Atención Primaria, Centros de Investigación o privados  o mixtos). A la pregunta de si se ofrece consejo anticonceptivo durante el embarazo las respuestas son: Nunca (18%), alguna vez (13%), rara vez (28%), frecuentemente (13%), siempre (28%). Sobre el momento en que se da el consejo la mayor parte indica que se hace según se vaya acercando el parto es cada vez más frecuente. De acuerdo con esta encuesta sólo la mitad recoge en la historia clínica el método elegido por la usuaria. Se estima muy útil incluirlo para facilitar consultas o tomas posteriores de decisiones.

Al preguntar si se puede insertar un LARC en el puerperio inmediato, si la mujer lo decide, el 48% indican que sí hay métodos disponibles, sí según el caso (24%) y sí cuando lo aporta la paciente. Hay bastante disponibilidad aparente en los centros de trabajo para prestar esta atención. Si se trata de cuándo se coloca inmediatamente la respuesta mayoritaria (48%) es que sí. Lo más frecuente es el implante (48%), seguido del DIU de cobre (25%) y DIU hormonal (22%).

Barreras en contra de los LARC

Las barreras para que no se instalen los LARC en el puerperio son: lo rechaza la usuaria, no hay circuitos correctos, no están disponibles, consentimiento, financiación, falta formación, falta tiempo, no son partidarias y no hay demanda. “El rechazo o que no haya demanda quizá puede tener que ver con el consejo durante el embarazo, tal vez porque se espere demasiado a la cercanía del parto”.

En la consulta también se trataba sobre si se ha ofrecido el LARC durante el puerperio inmediato un 29% dice que no lo ha hecho así, el 57 % sí lo ha ofrecido según el caso y el resto que sí por rutina. En la mayoría de los casos no se pide consentimiento para el implante (sólo el 12% responde que sí), en tanto que para el DIU sí es algo más frecuente (26%).

Las barreras que resultan más difíciles de superar son: los circuitos, la falta de financiación y la carencia de tiempo. Según el Dr. José C. Quílez, “lo que sí parece que se hace en España es el método clásico: ofrecer el consejo puerperal en las visitas de control puerperal. En la revisión de las dos semanas se hace siempre en el 86% de los casos y frecuentemente en el resto; a las seis semanas, cuando el puerperio está prácticamente finalizado, se da en el 68% de los casos. Queda, pues patente, que seguimos con el método clásico y que la contracepción en el puerperio aún no ha despegado”.

A pesar de que se pueden utilizar las píldoras de sólo gestágeno la realidad es que se acude muy poco a este método. Apenas se considera como método puente en el consejo puerperal (33%) la anticoncepción sólo gestágeno inmediatamente en el posparto. No nos finamos nada de la AHC en el puerperio y en las mujeres lactantes. “Al preguntar si nos estamos preparados para realizar el consejo anticonceptivo la mayor parte de la muestra responde afirmativamente, pero si se alude a la necesidad de una mayor y mejor formación se alude a estas condiciones: riesgo trombótico y ACH; inserción inmediata de LARCs; método MELA; manejo patrón sangrado y AC de urgencia en la lactancia.

Recomendaciones de la SEC

La SEC recomienda el periodo puerperal como una fase importante para el inicio de la anticoncepción y muy relevante en mujeres menores de 25 años, que son las que menos gestaciones no planificadas tienen y las que menos continúan adelante. Con respecto al consejo contraceptivo es muy importante incluir el periodo puerperal en la práctica habitual del profesional por ello es oportuno: ofrecer información equilibrada de sobre métodos y consejo contraceptivo en el periodo prenatal, durante el embarazo, iniciándolo más allá del principio del tercer trimestre; atender a las preferencias individuales de las usuarias o pareja, valorando cuidadosamente en el consejo los factores de riesgo individuales que pueden modificarse durante este periodo y se recomienda reflejar en la historia clínica la decisión adoptada o las posibles opciones que baraja la usuaria.

Incluirlo la AC en la historia clínica

Importa comentar con la paciente  la posibilidad de instaurar la AC en el periodo puerperal inmediato (antes del alta hospitalaria) o tardío (antes de las 6 semanas) mediante métodos LARC. Si la mujer así lo decide, se recomienda reflejarlo en su historia clínica, así como entregar un consentimiento informado que debe ser recogido antes del ingreso.

Se recomienda, también, facilitar este consejo contraceptivo durante la estancia puerperal hospitalaria, que el plan sea acordado antes del alta hospitalaria. Así se indicará en el momento adecuado para el inicio del método elegido y podrá valorarse si la mujer necesita contraceptivo puente. Se aconseja confirmar este plan anticonceptivo en las visitas de control puerperal, confirmar que la pareja tiene elegido el método y valorar protocolo y plazos de inserción del LARC y gestionar en consentimiento informado (CI) si fuera necesario.

“Todo ello es jun trabajo que no se puede hacer solo. Ha de ser colaborativo en el que integrar no solo perfiles profesionales, sino profesionales que trabajan en distintos momentos, en el control del embarazo, hospital, visitas de control posterior. En la web de la SEC se colgarán todas las recomendaciones incluidas las de los centros hospitalarios, administraciones (provisión de métodos anticonceptivos LARC en los centros, hospitalarios) a fin, siempre, de iniciar la contracepción en el puerperio.”, concluyó su ponencia el Dr. José C. Quílez.