L a Sociedad Española de Contracepción convocó un nuevo webinar o encuentro telemático en el que se abordó la “Actualización protocolos DIUS 2025”, tras la revisión hecha en 2019. En la primera ponencia intervino la Dra. Isabel Silva refiriéndose a los DIU de cobre. Numerosos profesionales siguieron, asimismo, la segunda intervención, a cargo del Dr. Josep Perelló Capó (Presidente de la Sociedad Catalana de Contracepción, Adjunto de Ginecología en el Hospital Sant Pau y Profesor Asociado de la UAB). El Dr. Perelló abordó la puesta al día de los DIUs hormonales que son en los que, probablemente, se han registrado más modificaciones en los últimos años. Su intervención llevó como título: “Protocolos SEC, Dispositivos LNG”.

El protocolo anterior correspondiente a 2019 fue definido como muy completo y detallado “pero es cierto que, con el paso del tiempo, se han registrado cambios, por lo que se ha realizado una actualización a la que me referiré de forma directa”.

Los nuevos dispositivos

Josep Perelló aludió a las diferencias entre los modelos existentes de DIUs hormonales. “Siempre había predominado el Mirena porque fue el primero que apareció, pero en los últimos años surgieron nuevas opciones: En 2014 el DIU Edex y en 2017 el Kyleena y en 2018 el Levosert que es similar al de Mirena”. En el protocolo de 2019 ya se recogían estos DIU si bien ha habido cambios.

Estos cuatro DIUs, disponibles en España, liberan un gestágeno, que es el levonorgestrel, derivado de la testosterona. Mirena y Levosert contienen la misma dosis (52 miligramos), Kyleena mucho menos (19.5) y Javdess (13.5). la dosis de cada uno de estos dispositivos se relaciona con la tasas de liberación del gestágeno y estas con los niveles plasmáticos del gestágeno, del levonorgestrel.

Todos los DIUs están aconsejados como anticonceptivos, pero los de alta carga (Mirena y Levosert) también son indicados para el tratamiento del sangrado menstrual abundante. Estos dispositivos hormonales son más efectivos que los de cobre. Además hay diferencias como apunta el índice de Pearl, que mide la eficacia de los diferentes métodos anticonceptivos. Para el DIU de Mirena es de 0.11; Kyleena, 0.29 y Javdess 0.33. A mayor dosis menor según el índice de Pearl.

Diversos trabajos científicos han demostrado que los métodos de larga duración, los LARC, son los más efectivos. Según el clásico estudio de Trussel, de 2009, el coste de los LARC se iguala al de los SARC con 2,1 años de uso de los LARC y a los tres años son más coste-efectivos que .los SARC. Pero los cambios registrados desde entonces invitan a poner en cierta duda este modelo de coste-efectividad, como es la extensión de la vida útil de cada dispositivo.

Aumentala vida útil

La parte más importante del nuevo protocolo SEC es la referida a la extensión a 8 años de la vida útil del Mirena y Levosert. El Kyleena se mantiene a cinco años y el Jaydess a tres. “Si una mujer acude a la consulta señalando que la dijeron que el Mirena o Levosert que tiene insertado  eran para cinco años, ¿qué debe hacer? Pues puede esperar a los ocho años porque esos DIU ya tenían esa efectividad, siendo falso el mito que habla en sentido contrario”. Levosert también registra la extensión a ocho años, aunque tardó un poco más en contar con la aprobación de la FDA (Agencia gubernamental de Estados Unidos que regula alimentos, medicamentos, cosméticos y otros productos relacionados con la salud pública) y la AEMA (Agencia Europa de Medio Ambiente que cuida de la política ambiental y de salud). Confirmando que no varía el índice de Pearl a lo largo de la vida útil del dispositivo. Un estudio de coste-efectividad determina realmente, a nivel de salud pública, cuál es la mejor opción. Los resultados indican que la mayor efectividad la alcanzan los DIU de alta carga, seguidos por el Kyleena y después vendría el implante anticonceptivo.

Beneficios añadidos

Tampoco hay cambios respecto a los beneficios añadidos. Sólo existe indicación en ficha técnica para el sangrado menstrual abundante con los de alta carga (Mirena y Levosert). Los de baja carga siempre producirán una menor efectividad, como demuestran los estudios comparativos. Una revisión Cochrane de 2022 va un poco más allá utilizando una metodología muy potente (A.Sucra) señalando que el DIU de levonorgestrel de alta carga es el más eficaz en la reducción del sangrado menstrual abundante. Además de proporcionar una mayor satisfacción apunta una menor tasa de efectos adversos. Dentro de los tratamientos ante el sangrado menstrual abundante Mirena y Levosert son los más coste-efectivos. No es de extrañar que todas las sociedades científicas los recomienden como tratamiento de primera línea.

Cuándo cambiar

En el nuevo protocolo de la SEC se incluye cuándo se debe cambiar los DIU Mirena y Levosert si se ha iniciado su uso como tratamiento del sangrado.

Mirena: Menorragia idiopática: El sistema debe retirarse o sustituirse en caso de reparación de los síntomas. Si no vuelven a aparecer después de cinco años de uso, se puede considerar seguir utilizando el sistema. Retirar o sustituir después de ocho años como máximo.

Levosert: Este medicamento es eficaz durante ocho años en la indicación de anticoncepción y ha demostrado eficacia durante tres años en la indicación de sangrado menstrual abundante. Debe retirarse o sustituirse transcurridos ocho años o antes si aparece el sangrado abundante o molesto.

El nuevo protocolo también ofrece datos actualizados del patrón de sangrado, lo que resulta importante para elegir el modelo de DIU. Aparte de la efectividad o beneficios añadidos hay que considerar este patrón, del que se debe informar a la usuaria. A los tres meses no debe haber diferencias entre los distintos modelos y al año las tasas más altas de menorrea se logran con el Mirena y Levosert, que alcanzan al 18% de las usuarias; el Kyleena  con un 12% y el Javdess, con un 6%. En los tres años las tasas llegan al 36%, 20% y 11% respectivamente. Se tiene que informar del patrón de sangrado de los diferentes DIU y que la mujer elija según sus necesidades y satisfacción.

“A priori cualquier DIU condiciona un  patrón de sangrado satisfactorio según estudio hecho en nuestro entorno entre 667 mujeres, con una edad media de 25,8 años. El 91% estaban satisfechas o muy satisfechas con el DIU y el 88% con el patrón de sangrado, tasas que eran independientes del tipo de DIU utilizado y de la edad y paridad”, detalló el Dr. Perelló.

Los criterios médicos de elegibilidad de la OMS para el uso de anticonceptivos no han cambiado, si bien quizá haya una actualización a finales de año que influirá en los diferentes protocolos.

Tratamiento del dolor en la inserción

Un aspecto clave, motivo de debate actual, es el dolor durante la inserción del dispositivo. Algunas guías internacionales han introducido el tema de la sedación como estrategia para disminuir el dolor. Ponerlo como rutina no parece aconsejable, más que en los casos de  mujeres con malas experiencias o discapacidades. La guía de inserción, en los métodos no farmacológicos indica: Información veraz, apoyo verbal, relajación, técnica e instrumental de pequeño calibre. Los métodos farmacológicos apuestan por analgésicos orales, misoprostol vaginal, gas óxido nitroso, anestésicos locales y sedación/anestesia general.

No está recomendado el uso rutinario de misoprostol, relajantes musculares o analgésicos para facilitar la inserción del dispositivo intrauterino ni disminuir el dolor durante el procedimiento de inserción del DIU. El misoprostol se puede asociar a efectos adversos como náuseas, vómitos, diarrea, contracciones uterinas, dolor e incluso expulsiones del dispositivo y sangrados posteriores.

Tampoco hay cambios respecto a la utilización de antibióticos previo a la inserción. No se debe hacer profilaxis antibiótica antes de colocar un DIU, pero si conviene un cribado de ITS si la usuaria tiene factores de riesgo. Si se ha de hacer un quick start (evaluación rápida de un inicio inmediato de la anticoncepción) se puede valorar realizar un tratamiento antibiótico profiláctico antes de la inserción. Se efectúa un estudio mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y se contacta con la usuaria para analizar resultados y ver cómo está.

Bajas tasas de expulsiones

Una modificación  más en el nuevo protocolo se refiere al sistema de inserción. En el protocolo de 2019 se mencionaban dos insertores, uno para los DIU de Bayer y otro para los de Levosert, muy similar al DIU de cobre. Ahora se cita un nuevo insertor de Levosert muy similar al antiguo de Mirena.

“Respecto a las tasas de expulsiones son bajas en el dispositivo hormonal. Hay algunos factores de riesgo, caso del que se introduce en el vigente protocolo que es el referido al uso de la copa menstrual. Hay un estudio al respecto a la relación entre el empleo de la copa menstrual y la expulsión del DIU en el que se identificaron 73 casos de expulsión total y en algunos casos hubo expulsiones múltiples”. La evidencia es aún muy limitada, si bien parece que hay una cierta relación causal. Pero el uso de la copa no contraindica recurrir al DIU y lo que se debe hacer es recomendar a la usuaria retirar la copa de modo que se quite el vacío y se realice del modo más suave preciso a fin de evitar el efecto ventosa, así como valorar la conveniencia del DIU.

No debe ser utilizado como anticonceptivo de urgencia

En relación con la anticoncepción de emergencia, hay estudios que demuestran que el DIU hormonal tiene una eficacia no inferior a la del DIU de cobre. Mas al no haber cambio en la ficha técnica se aconseja no que no sea utilizado como anticonceptivo de emergencia.

Hay asimismo dos situaciones especiales que interesa apuntar. Una es la referida a la perimenopausia (fase en la que se utiliza mucho el DIU hormonal por causa de las alteraciones en el ciclo menstrual, que se pueden volver irregulares y ser más abundantes). Si el DIUh se coloca a partir de los 45 años no hay que retirarlo hasta los 55, que es cuando resulta muy poco probable que la mujer esté en edad reproductiva. Si la usuaria quiere retirar el DIU antes de los 55 puede hacerse una analítica hormonal y si los niveles de PH son superiores a 30 y el estradiol es bajo se puede quitar al cabo de un año de esta analítica.

Hombres trans y personas no binarias

El último de los cambios, dentro del protocolo SEC 2025 es la incorporación de un nuevo apartado destinado al uso del DIU hormonal, sobre todo los dispositivos de alta carga, en hombres trans o personas no binarias. “Desde Cataluña intentamos impulsar el derecho de estos colectivos a veces tan invisibilizados. Son personas que si menstrúan pueden sufrir un impacto negativo en su calidad de vida, lo mismo que si tienen dismenorrea o sangrado abundante”. En el renovado protocolo se incluye un capítulo para favorecer el uso de los DIU entre estas personas siempre bajo su consenso.

Conclusiones

Las conclusiones detalladas por el Dr. Perelló son las siguientes: Existen diferentes tipos de DIUs hormonales. No hay una clara recomendación sobre cuál utilizar en anticoncepción. Pero a la hora de recurrir a ellos como tratamiento de patologías se aconsejan los de alta carga, cuya vida se ha incrementado a ocho años. Hasta entonces nos e deben retirar si se acude a ellos como anticonceptivo. Si se diera algún patrón de sangrado anormal y el DIU ha sido usado como tratamiento es posible retirarlo. Resalta, finalmente, la atención que las recientes indicaciones prestan a las personas trans y no binarias.