U nos dos centenares de profesionales participaron en el webinar o encuentro telemático entre España y México. La convocatoria corrió a cargo de la Sociedad Española de Contracepción (SEC) y del Colegio de Especialistas en Enfermería Perinatal de México (COEEPEM). La cita constó de tres ponencias: “Asesoramiento anticonceptivo en perimenopausia”, a cargo del Dr. Rafael Sánchez Borrego; “Modelo de acompañamiento para el aborto seguro”, por Tsanda Violeta Ortiz y “Máster en anticoncepción para Iberoamérica”, por la Dra. Fátima León Larios.

El webinar se abrió con la presentación a cargo de la coordinadora Dra. María José Puente Martínez miembro de la Junta Directiva (Tesorera) de la SEC) quien resaltó los contenidos de la sesión y valoró la relevancia e importancia profesional y científica de las ponencias, así como la números participación de profesionales.

El Doctor Rafael Sánchez Borrego es Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia por la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona, doctor por la Universidad de Oviedo y Director Médico-Gerente de la Sociedad DIATROS (Diagnósticos y Tratamientos Avanzados SLP).  Inició su intervención calificando el Máster en Anticoncepción y Salud Sexual y Reproductiva de la SEC como el entorno más favorable para que todos los profesionales interesados en la salud de la mujer puedan aprender y desarrollar sus conocimientos.

¿De qué hablamos en anticoncepción cuando nos referimos a la mujer mayor de 40 años? En lugar de entrar a considerar métodos, contraindicaciones, beneficios, desventajas prefirió debatir y avanzar. “No existe ninguna contraindicación única y exclusivamente por causa de la edad. Sólo hay dos contraindicaciones absolutas: Cuando queremos instaurar tratamiento con estrógenos en una paciente que ha tenido trombofilia o tromboembolismo (en la anticoncepción hormonal) y cuando colocamos un DIU y en aquel momento haya una infección al nivel del canal cervical. Todo lo demás hay que valorarlo, por ejemplo una mujer que padezca cáncer de mama ¿puede utilizar durante uno, dos o tres meses un anticonceptivo hormonal (AH)? Claro que sí”.

Transición a la menopausia

Cuando se habla de la perimenopausia en Latinoamérica todavía se habla mucho del climaterio, término que en Europa se intenta abandonar. “Tal vez se debamos referirnos mejor a la transición a la menopausia, un periodo que abarca desde los primeros desarreglos menstruales hasta que se alcanza el momento de la menopausia, diagnosticada en doce meses de forma retrospectiva. Poco a poco nos acercamos al momento biológico, filosófico y natural que acontece alrededor de los 51 años. Hay mujeres que lo viven peor o mejor, según la sintomatología. La transición a la menopausia es como si fuera un espejo de la adolescencia (trastorno del ánimo, migraña, síndrome premenstrual, acné…)”.

Detalló el Dr. Sánchez Borrego cómo el eje hipotálamo-hipófisis-ovárico es un circuito cerrado, un feedback en el que la hipófisis va a segregar, a través de la activación del hipotálamo, las gonadotrofinas –LH, FSH, lo que excitará al ovario y producirá las hormonas esteroideas. “Pero señalemos que existen otros actores como la inhibina o la hormona antimulleriana (AMH) que, también en circuito cerrado, va a tener un efecto de feedback entre la hipófisis y el ovario”.

Más sintomatología que analítica

Cuando aumenta la inhibina B esos folículos pierden la posibilidad de la fertilización del óvulo. “Durante esta transición a la menopausia la inhibina B hará que las hormonas vayan erráticas; o sea, puede ser que en esta fase haya valores hormonales en niveles que no corresponden con lo establecido en rangos normales. ¿Existe alguna utilidad de las analíticas hormonales para saber si una chica que se acerca a los 51 años va a entrar antes o después a la menopausia? La respuesta es no. Resulta más relevante e importante la sintomatología que los valores hormonales para evaluar si se está entrando en la menopausia”.

Uno de los síntomas es el paso de los ciclos regulares de la regla a los irregulares. Muchas veces el hecho de que exista menos cantidad de ciclos menstruales durante esta transición  no significa que los pocos que se registren no contengan mayor cantidad de sangrado, lo que para muchas pueda comportar molestias en su calidad de vida y pone en guardia al profesional de la salud en esta fase de hiperestrogenismo relativo. Con mucha antelación cae la progesterona y aunque vayan bajando los niveles de estrógenos existe una mayor relación entre estrógenos y progesterona, por lo que hay que descartar que no haya ningún tipo de patología debido a esta fase de “hiperestrogenismo relativo”.

Objetivos: vida saludable y prevención de embarazos no planificados

El doctor Rafael Sánchez Borrego aludió especialmente a los objetivos en la época de la transición hacia la menopausia. “Más que revisión anual hemos de referirnos a la atención a la salud de la mujer. Muchas mujeres ya advierten sintomatologías específicas, pues ha disminuido la fertilidad, su óvulos son menos y de peor calidad, pero no significa que no puedan quedarse embarazadas por lo cual han de prevenirse. Los profesionales hemos de promover un estilo de vida saludable, alertar sobre todas las enfermedades relacionadas con la edad (cardiovasculares, oncológicas, óseas..) pues entre los 40 y 50 años es cuando se puede hacer más prevención.

Hay que recomendar también el “doble método” anticonceptivo para evitar, no sólo un embarazo no planeado, sino también enfermedades de  transmisión sexual.

La anticoncepción sigue siendo necesaria en la transición hacia la menopausia, con un asesoramiento bien diferente, ver si existen métodos anticonceptivos para las mayores de 40, así como los beneficios de la anticoncepción. Hay que evitar las ITS y apostar por el sexo seguro y saber cuándo hay que cesar.

Beneficios en la perimenopausia

La última encuesta de la SEC demuestra que está mejorando en el número de uso de los métodos, pero queda claro que en cualquier rango de edad existen los embarazos no planificados y que van a tener como consecuencia un dato muy alto de abortos. “Las cifras siguen aumentando entre las mujeres mayores de 40 años. Hay que insistir que a esa edad puede quedar embarazada que se ha de recurrir a métodos eficaces para disminuir la tasa de embarazos no deseados”.

Recordó los mitos negativos, ya superados, de la anticoncepción hormonal combinada. Consideró superada la etapa en que se descalificaba a la píldora asegurando que provocaba síntomas de androgenización, seborrea, acné, hirsutismo o alopecia. La AHC evita el dolor pelviano, regulariza el ciclo menstrual y el sangrado es menos abundante. “Existe toda una sintomatología relacionada con el ciclo menstrual que va a desparecer cuando se utiliza a partir de los 40 años, casos del síndrome premenstrual o la cefalea menstrual derivada de la privación de hormonas. Pero no olvidemos que todos los métodos tienen riesgos que han de valorarse en comparación con los beneficios”.

Efectos secundarios

Según el Dr. Sánchez Borrego, cuando se evalúan los posibles efectos secundarios de la anticoncepción, hay que evaluar si la usuaria mayor de 40 años inicia ese tipo de anticoncepción (sobre todo, cuando se trata de la anticoncepción hormonal) o ya viene de años utilizándola. Por lo que en la perimenopausia habrá de conocerse su historial anticonceptivo y antecedentes sanitarios. Las mujeres que estén usando un anticonceptivo, ya sea combinado o solo gestágeno tienen un discreto mayor riesgo de cáncer de mama, pero en el momento en que interrumpe el uso del ACH el riesgo desaparece. No sucede en el caso del cáncer de cérvix uterino, dado que existe un mayor riesgo con el uso continuado; pero hay que recordar que el cáncer de cérvix está asociado al virus del papiloma humano (VPH), por lo que llegará a desaparecer entre las vacunadas contra el VPH. En relación al cáncer de endometrio de cuerpo uterino a medida que avanza el tiempo de uso decae el riesgo y, sobre todo, hablando del maldito cáncer de ovario, hay que recordar que casi siempre lo diagnosticamos en un estadio final. Aún no tenemos herramienta alguna de diagnóstico temprano. Explicarle a una mujer que con el uso de anticonceptivos orales o cualquier tipo de anticoncepción hormonal combinada vamos a reducir en un 40 ó 50% el riesgo de cáncer de ovario debe prevalecer en el asesoramiento a la mujer en cualquier etapa de su vida.

Menos eventos cardiovasculares

Sabemos que existen eventos cardiovasculares (trombosis, ictus, infarto de miocardio) asociados al uso de la Anticoncepción Hormonal Combinada (AHC). Esto es debido al efecto que tiene el estrógeno sobre la liberación de proteínas hepáticas. Todo ello ha ido disminuyendo en los anticonceptivos de baja dosis. El gestágeno puede modular ese efecto del estrógeno. Un anticonceptivo sin estrógeno no tiene efecto protombótico y se puede utilizar en mujeres que tengan riesgo, incluso trombofilia, de tromboembolismo porque no va a afectar a los factores de coagulación.

La incidencia es baja en las mujeres en edad reproductiva, con o sin el uso de COCs (anticonceptivos orales combinados que contienen estrógeno y progestina para prevenir el embarazo inhibiendo la ovulación). Fumar tiene mayor efecto en la incidencia de eventos cardiovasculares y en la mortalidad que el uso de COCs en todas las edades. El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) es similar entre todos los métodos hormonales combinados.

Los métodos orales y no orales van a tener la misma probabilidad de riesgo.

El asesoramiento debe insistir en: dejar de fumar, considerando fumadoras también a las exfumadoras de hace menos de un año y/o que usen parches o chicles de nicotina. Evitar la prescripción a mujeres de riesgo cardiovascular. Mismas precauciones y contraindicaciones con el uso de estradiol/estetrol natural. Integración de herramientas de cribado.

“Siempre hemos dicho que no es necesario hacer un cribado antes de iniciar cualquier método anticonceptivo (especialmente en el AHC), porque no es coste-efectivo, con lo cual nunca lo hemos hecho. Pero están apareciendo herramientas de cribado que igual pueden personalizar el riesgo en chicas que van a iniciar el método. Pero son nuevas estrategias que aún siendo mucho más baratas continúan sin ser coste-efectivo su uso, si bien hay que estar al tanto de estas novedades que nos pueden ayudar en un futuro”, recomendó el Dr. Sánchez Borrego.

Hubo una época en que la vasectomía o ligadura de trompas eran muy frecuentes y en Europa hasta estaban sufragadas por la sanidad pública. Mas ha habido un decalaje o desajuste porque se ha cambiado mucho. “En la actualidad, intentamos evitar hacer histerectomías o extirpar los ovarios (dado el mayor riesgo posterior de enfermedades cardiovasculares e ictus). Además, desde 2010 aparece el concepto de que la mayoría de los tumores, de los cánceres de ovario de alto riesgo, no se originan en el ovario sino que se originan en la misma trompa. Sabíamos que las mujeres a las que se realizaba una ligadura tenían menor riesgo, pero ahora sabemos que a las mujeres a las que se les hace una salpingectomía bilateral se reduce en más de un 70% el riesgo de cáncer de ovario. Por todo ello concluimos que ahora puede reaparecer la ligadura de trompas”.

DIU apropiado

En relación al uso del DIU en la etapa de la perimenopausia puede ser apropiado para las que registran sangrado uterino disfuncional. Los de cobre se utilizan menos, dado que los DIU liberadores de gestágenos evitan el sangrado abundante que acontece más en esta época de transición a la menopausia. El debate es si ese dispositivo, que sigue liberando levonorgestrel en el útero, pudiera ser el que antagonizara el efecto proliferativo del endometrio de los estrógenos. Al respecto no hay una evidencia robusta pero sí parece que el Mirena, de dosis alta, puede tener un efecto positivo.

La terapia hormonal de la menopausia

El Dr. Rafael Sánchez Borrego se preguntó, después de tratar sobre la anticoncepción entre las mujeres de 40 años, ¿qué pasa en el caso de las que alcanzan los 50 años y más? “Es un dilema importante, personal, médico y social. No nos olvidemos de ello y seamos prudentes”.

“¿Cuándo diremos que una mujer debe dejar de utilizar cualquier método después de que sucede la menopausia? Sabemos que las que emplean cualquier dispositivo sí pueden dejarlo Las que están tomando anticonceptivos hormonales combinados o solo-gestágenos no se sabe, aún, cuándo han de hacerlo. Han de pasar dos o tres meses para hacer FSH y/o estradiol seriadas y medir los niveles para ver cuándo. Las elevaciones seriadas de los niveles de FSH indican menopausia en la mayoría de las mujeres”.

El Dr. Sánchez Borrego aconsejó no interrumpir la anticoncepción y que se llegue, siempre que la mujer esté perfecta y cumpla todas las condiciones de hipertensión, colesterol, diabetes… a los 50,51,52,53 años, que no sucederá nada “deben de pasar dos-tres meses”. Entonces ya se puede a acceder, una vez finalizada la vida reproductiva, al trasvase de la anticoncepción hormonal a la terapia hormonal de la menopausia”.

Los tratamientos de la menopausia han estado demonizados. Actualmente cambian todas las actitudes y cada vez más este grupo etario es más predominante. La terapia hormonal de la menopausia es el tratamiento hormonal más eficaz y beneficioso antes de los 60 años o en los 10 años desde la menopausia. Las recomendaciones reconocen la necesidad de las mujeres de evitar los síntomas.

Conclusiones

A modo de conclusión Sánchez Borrego detalló que ningún método anticonceptivo está contraindicado sólo por la edad por sí misma. Aunque existe una menor fertilidad en las etapas extremas (ciclos anovulatorios) es necesaria una anticoncepción efectiva. Hay un alto porcentaje de no uso de anticoncepción en la perimenopausia. El riesgo de embarazo no planeado y las fluctuaciones hormonales son criterios para el manejo en el final de la etapa fértil y las AHC en mujeres sanas, no fumadoras, cubre la mayoría de las necesidades de los señalados grupos etarios. “El asesoramiento sobre la anticoncepción es muy importante, también, a partir de los 40 años, pues va a jugar de forma muy positiva en el bienestar y la calidad de vida de la mujer, así como en prevenir buen número de enfermedades”.