En la mesa de Anticoncepción en mujeres con factores de riesgo cardiovascular y anemias, moderada por el Dr. Lucas Cerrillos González (Sevilla) se abordaron dos temas de gran interés y no menos controversia.
En primer lugar el Dr. Javier Rodríguez Martorell (Sevilla) analizó las indicaciones más favorables de anticoncepción en tres tipos de anemias: la ferropénica, drepanocitica y talasemia. En el caso de la ferropénica parece claro que si no hay circunstancias que lo contraindiquen, la anticoncepción hormonal oral sería la más recomendada ya que puede ayudar a reducir las pérdidas menstruales y, por lo tanto, a mejorar los niveles de hemoglobina. Cuando exista algún tipo de contraindicación para el uso de anticoncepción hormonal, utilizar dispositivos intrauterinos podría empeorar la anemia, por lo que serían subsidiarias de emplear dispositivos con carga hormonal de Levonorgestrel.
En el caso de la talasemia surgieron ciertas dudas por el riesgo de Trombosis Venosa Profunda descrita en estas pacientes. No hay evidencia de que el uso de anticonceptivos orales aumente la incidencia de fenómenos trombóticos en estas pacientes, por lo que la mayoría de las guías los consideran como de primera elección.
Respecto a la Anemia Drepanocítica, a pesar del aumento de incidencia de fenómenos trombóticos, tanto arteriales como venosos en estas pacientes, no parece haber contraindicación para el uso de anticonceptivos hormonales combinados en paciente con el rasgo drepanocitica, no así con las enfermas homocigotas, en las que los fenómenos trombóticos pueden aumentar de forma significativa. Hay cierta evidencia de que los gestágenos pueden reducir la incidencia de fenómenos trombóticos. Desde el auditorio se trasladó al Dr. Rodríguez Martorell la conveniencia o no de investigar la presencia de este rasgo en usuarias procedentes de países de mayor incidencia (por ejemplo África subsahariana). Teniendo en cuenta que el rasgo drepanocítico no contraindica el uso de cualquier anticonceptivo y que las enfermas homocigotas suelen estar diagnosticadas, no es necesario realizar ninguna prueba adicional (electroforesis de hemoglobina) a las usuarias procedentes de estos países.
La Dra. Isabel Ramírez Polo (Cádiz) trazó un repaso pormenorizado de las indicaciones y contraindicaciones de los diversos métodos anticonceptivos en usuarias con factores de riesgo cardiovascular.
El tabaquismo supone uno de los factores de riesgo más importante para eventos cardiovasculares. Es un factor dosis dependiente y parece que a partir de 10-15 cigarrillos al día debe ser considerado de forma individualizada en cada usuaria y sobre todo a valorar en asociación con otros factores (edad, sobrepeso o hiperlipidemia).
Respecto a la hipertensión dependerá del grado de control, la edad y la coexistencia de otros factores de riesgo como el sobrepeso o el tabaquismo. El análisis de estos factores permitirá elegir el método más adecuado para cada paciente.
La obesidad no supone por sí misma ninguna contraindicación para la anticoncepción hormonal oral ni se ve reducida su eficacia. Es importante valorar otros factores de riesgo a la hora de recomendar un método u otro. La Dra. Ramírez, en respuesta a una pregunta sobre los viajes en avión de estas usuarias, insistió en la necesidad de recomendar la profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular ajustada por peso, en viajes de más de cuatro horas.
La elección de un método en las pacientes diabéticas va a depender del grado de progresión de la enfermedad, de la edad y de la coexistencia de otros factores. La neuropatía, la enfermedad vascular y la nefropatía contraindican el uso de anticonceptivos orales combinados.
Existe mucha controversia en la anticoncepción en enfermas con Lupus. Al igual que en la diabetes, el método a elegir dependerá del grado de progresión de la enfermedad, de su actividad y de la coexistencia de otras patologías, tales como la nefropatía, la enfermedad vascular , la hipertensión. No hay evidencia de que los estrógenos aumenten la incidencia del Lupus. En enfermas bien controladas y sin patología añadida no existe contraindicación para el uso de anticoncepción hormonal combinada. También se han generado debates sobre el riesgo de usar dispositivos intrauterinos en pacientes inmunodeprimidas por el tratamiento contra el Lupus. Estas pacientes se pueden beneficiar de este método si cumplen las condiciones igual que en una usuaria sin Lupus.
Anticoncepción en Patologías neurológicas y digestivas. Bajo este título se desarrolló la cuarta mesa del VIII Congreso de la Sociedad Andaluza de Contracepción. Estuvo moderada por la Doctora María Dolores Reina López, (Master en Anticoncepcion y Medicina Reproductiva. Sevilla). La ponencia sobre patologías neurológicas: migrañas, epilepsia y trastornos depresivos fue presentada por la Dra. María Angeles Vázquez (toda su vida profesional la ha realizado en COF de Badajoz) y la de patologías del aparato digestivo: diarreas, vómitos, patología hepática y vesícula biliar por la Dra. Fabiola Santos Ridao (Master en Anticoncepcion y Medicina Reproductiva.Sevilla).
La Dra. Vázquez se rerfirió a la cefalea como uno de los síntomas más prevalentes en la práctica clínica. Calificó de importante la elaboración de la historia clínica, detallando las caracteristicas de las cefaleas, con aura, sin aura, factores de riesgo como tabaco, HTA… Mayor riesgo de ictus en mujeres migrañosas con aura, la relación entre migraña con aura e isquemia cerebral en mujeres usuarias de AC combinados de baja dosis. Los AC combinados son categoría 3-4 en migrañas sin aura, en mujeres de más de 35 años y en todas las migrañas con aura. Pueden usarlos mujeres con migraña sin aura, sin factores de riesgo.si pueden usar los ASG, tambien los diu-cu y diu-lng.
Analizó, igualmente la epilepsia, su tratamiento, algunos pueden disminuir la efectividad de los AOC y también de los ASG, sí pueden usar el AMPD y los DIU Cu y DIU LNG.
Es importante la individualización de cada caso. “El mayor problema es el fallo del método cuando se usan tratamientos anticonvulsionantes inductores de enzimas hepáticas.
El tercer tema abordado fue la depresion y anticonceptivos. “No hay evidencia científica de la relación entre fármaco y el cuadro clínico de depresión mayor”. Los tratamientos antidepresivos no suponen contraindicación para el uso de anticoncepción hormonal. En mujeres con trastorno depresivo no se advierten evidencias que contraindiquen los anticonceptivos. Tampoco incrementan síntomas de depresión en mujeres con trastorno depresivo”, indicó la Dra. Vázquez.
Entre las cuestiones planteadas destacó la referencia a la mujer con implante que inicia tratamiento medico antiepiléptico (inductor de enz. hep.), opinando que en este caso debe retirarse el implante.
La misma opinión se defendió en los casos de mujer con implante y que sufra cefaleas. También se concluyó que en los casos de esclerosis multiple no están contraindicados los anticonceptivos, si no se esté aplicando tratamiento biológico.
La Dra. Santos Ridao disertó sobre la patología digestiva y anticoncepción, exponiendo tres casos clínicos:
1º.- Enfermedad De Crohn, no hay contraindicación para métodos de barrera ni diuCu, los AHC aumentan el riesgo de padecer crohn y colitis ulcerosa. En esta paciente los AHC, no son categorúa 3 ni 4 y debe tenerse en cuenta el factor tabaco.
2º.- Señora con hepatitis autoinmune. No contraindicado el diuCu, salvo en enfermedadhepatica con alteración del metabolismo de cobre. Cuando se normalizen los parámetros se pueden usar los ACH.
3º.- Enfermedad de Gilbert, se puede usar método de barrera, diu y ASG. Contraindicados los ACO por hiperbilirrubinemia conjugada.
Igualmente, se destacó que son de categoría 4 la hepatitis viral, activa, cirrosis descompensada, adenoma hepático, CA de hígado.
Las naúseas-vómitos, se muestran secundarios al contenido de estrógeno. Si los ACH se administran de forma oral, se aprecia posible pérdida de eficacia. La ACH puede tener efecto protector sobre el riesgo de CA de colon.
Entre las restricciones para la Anticoncepción Hormonal figura la enfermedad de la vesícula biliar, sólo en la fase aguda, en esta fase y la subaguda conviene usar ASG (cat 2). Historia de colostasis relacionada con el uso anterior de ACH, hepatitis vírica activa, cirrosis, tumores.
Tras la presentación de los tres casos clínicos se planteó el caso de usuaria de implante con cuadro clínico compatible con cirrosis, recomendánndose la retirada del implante.
El ejercicio del consejo anticonceptivo persigue asesorar a la mujer y su pareja en la elección del mejor sistema anticonceptivo. Requiere la búsqueda de un equilibrio entre las características de cada uno de los métodos de los cuales disponemos hoy. Han de valorarse los beneficios y riesgos que cada método puede ofrecer, las condiciones de cada mujer en un momento concreto, asi como su estilo de vida.
La quinta mesa del VIII Congreso de la SAC, moderada por la Dra. Inmaculada Parra Ribes (Valencia), se desarrolló bajo el lema: Cuando la mujer no desea gestación en condiciones especiales. Participaron el Dr. Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara (Granada) y la Dra. Fátima León Larios (Sevilla), refiriéndose el primero a la adolescencia y menopausia y la Dra. León a lactancia, posparto y posaborto. La Dra. Isabel Serrano Fuster (Madrid), se refirió, a su vez, a la anticoncepción en mujeres de distintos contextos socioculturales.
Mediante las tres ponencias, esta mesa los análisis profundizaron valorando la anticoncepción en diferentes situaciones de la mujer, bien por encontrarse en las franjas más extremas del proceso reproductivo, como es la adolescència y la perimenopausia, o bien por hallarse en situaciones tan importantes como el posparto, o posaborto, especialmente si està amantando. También se abordaron las peculiaridades a tener en cuenta en mujeres que vienen de o viven en contextos socio-culturales diferentes y especialmente desfavorecidos.
Las exposiciones versaron sobre los conocimientos teóricos actuales y se han apoyado en casos clínicos tipo.
En el debate el interés se ha centró, en primer lugar, en aclarar la relación del los anticonceptivos y el riesgo de càncer, principalmente de mama, en mujeres de mayor edad. El Dr. Mendoza aclaró que el bajo aumento de riesgo que esgrimen algunos estudios no limita el uso de los anticonceptivos en mujeres sanas mayores de 40 años sin riesgos añadidos.
También se preguntó si se cree que el efecto del miedo de las mujeres a las hormonas, creado por los estudios anglosajones, durante la menopausia, influye en cierto reparo de los profesionales a prescribir hormonas anticonceptivas en la pre-menopausia. Los tres ponentes coincidieron en que, como argumenta la OMS, la edad no es, por sí misma, un factor que impida la prescripción de anticonceptivos hormonales. Son las condiciones de salud de cada mujer las que limitan o no el uso de anticonceptivos hormonales. Asimismo, se convino que una mujer puede obtener muchos beneficios de los AH, especialmente en relación con las irregularidades de ciclo, la prevención de embarazos no deseados o el mantenimiento de la masa ósea.
Una tercera pregunta de la sesión se refirió a por qué durante el periodo de lactancia se indican ampliamente las píldoras de solo gestágeno, pero muy poco los métodos LARC (DIU y gestágenos solos). La dra. Fátima León aclaró que serían deseables programas de formación para las matronas sobre los diferentes métodos utilitzables en este periodo, ya que es un colectivo que està en contacto con la mujer lactante y hace asesoramiento anticonceptivo.
La mesa dedicada a las ITS celebrada en el VIII Congreso de la SAC, despertó el interés por cuestiones relacionadas con las infecciones de transmisión sexual por sí mismas y en su relación con la anticoncepción. El debate estuvo moderado por el Dr. Ezequiel Pérez Campos (Valencia).
En primer lugar, el Dr. Francisco Márquez Maraver, ginecólogo coordinador de la Unidad de Ginecología Oncológica del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, realizó un exhaustivo repaso sobre la infección por VPH, la más frecuente de las ITS. Desde sus características y tipos hasta su prevención primaria mediante la vacunación, pasando por la clínica benigna o premaligna y maligna y los programas de detección, mediante citología, del virus responsable, en el mundo, en España y en Andalucía. La ponencia permitió conocer con detalle la identidad de la, o de las infecciones por VPH. Destacó la idoneidad de la citología en medio líquido, que permite además la detección del VPH y la determinación de su genotipo y la indicación de la vacunación en población susceptible. El cribado, se señaló, debe ser poblacional y no oportunista.
La Dra. Isabel Pueyo Rodríguez, dermatóloga adscrita al Hospital Virgen Macarena y responsable del Centro de Diagnóstico y Prevención de ITS de Sevilla, refirió, ilustrando con casos clínicos, el aumento en la incidencia de las ITS más frecuentes y su mecanismo de diagnóstico y sospecha, así como su tratamiento. Las principales ITS y su sintomatología fueron presentadas en forma de caso clínico para mayor aproximación a la clínica habitual.
Finalizó la exposición con un repaso de la anticoncepción en su relación con las ITS, destacando la importancia de establecer método anticonceptivo y la escasa incidencia de los métodos anticonceptivos en las ITS, a excepción del riesgo incrementado del acetato de medroxiprogesterona para la transmisión del VIH. La exposición, igualmente, se realizó en base a la presentación de varios casos clínicos ilustrativos. Obviamente, el dispositivo intrauterino no debe ser insertado en un episodio agudo de ITS. Esta última ponencia fue expuesta por la dra. Macarena Quesada Moreno, médica responsable del Centro de Salud Sexual y Reproductiva Campoamor, en Alicante.
En el debate con la Sala, se suscitó la conveniencia, no observada por la mayoría de las Administraciones públicas, de manejar la vacuna de VPH tetravalente, frente a la bivalente, por el beneficio añadido de prevenir las verrugas genitales, aunque no se trate de una patología grave. Se censuró el rechazo de determinados sectores a la vacunación, alejado de las evidencias científicas cada vez más sólidas, como la desaparición de patologías como las verrugas en algún país nórdico.
Se debatió sobre la conveniencia de establecimiento de centros territoriales especializados para el control, diagnóstico y tratamiento de las ITS, a pesar del interés en que todos y todas los que trabajamos en el campo de la sexualidad y la anticoncepción conozcamos el manejo y detección de estas patologías.
La anticoncepción de urgencia, se deslindó en absoluto del incremento en las ITS por no utilización de medidas preventivas.
Las conclusiones de la Mesa fueron:
1.-Se debe realizar cribado poblacional de VPH, a ser posible con citología líquida, aunque el futuro parece abocado al test de VPH.
2.- La vacunación preventiva del VPH presenta claras evidencias de su indicación. Parece más adecuada la vacuna tetravalente.
3.- Los Centros especializados en ITS son altamente deseables, aunque la participación de los agentes de salud en general es fundamental
4.- Las ITS presentan un repunte en nuestro país
5.- No se debe demorar nunca la anticoncepción por las ITS
6.-Los métodos anticonceptivos hormonales (incluida la anticoncepción hormonal de urgencia) no tienen influencia, en general, sobre las ITS, a excepción del mayor riesgo de transmisión de VIH en usuarias de AMPD.
