L a Mesa número 5 del XVIII Congreso de la Sociedad Española de Contracepción (SECD), celebrado en Sevilla, abordó con sus ponencias el debate sobre los LARC (anticonceptivos reversibles de larga duración) en España. El Dr. llevó planteó como título orientativo la pregunta: ¿Está creciendo lo suficiente el uso de los LARC? Josep Perelló Capo es Presidente de la Societat Catalana de Contracepció (SCC), Profesor Asociado de la Universidad Autónoma de Barcelona y Adjunto del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de la Sata Creu i Sant Pau.

Abrió su intervención respondiendo negativamente a la pregunta inicial de su ponencia. Se propuso trazar una mirada crítica a la anticoncepción de larga duración en España

“En nuestro país el 78,5% de las mujeres utilizan algún método anticonceptivo, muy por encima del 56% como tasa de usos de los AC en Europa. Mas, no estamos orgullosos de este dato porque uno de cada tres embarazos no es planificado, el 36%. El reto está en dejar de ignorar estos datos. Otra referencia importante es que el 10,5% de las mujeres acuden al LARC, bien DIU de cobre bien DIU hormonal, pasando del 6,7% en 2014 al 10,5%   en 2024, según la encuesta SEC. Hay, pues, un crecimiento gradual, pero lento”.

Sin tasa óptima de utilización

El Dr. Perelló aludió a cuál se supone que es la tasa óptima de uso de los LARC. “No existe ese dato, ni acudiendo a la IA. Ni siquiera la OMS se atreve a fijar un porcentaje. Convendrá fijarse en los países donde hay buen uso de los LARC y una cifra baja de embarazos no buscados o IVEs”. El análisis le llevó, por ejemplo, a Dinamarca donde según estudio de evolución de 2010 a 2019, año a año crece la utilización de los LARC hormonales, pasando de un 18% al 38%, que si se suma el de cobre se supera el 40%. En la actualidad la referencia supera el 50%.

En Estados Unidos también crece el recurso de los LARC. En 1995 estaba en el 1-2% y en 2019 se llegó al 16%, superando, hoy en día, el 20%. Algunas poblaciones, donde se aplican estrategias específicas favoreciendo el acceso de los jóvenes el porcentaje de uso es del 23% entre las mujeres de 18 a 24 años. La utilización de los LARC se ha impulsado gracias a dos acciones: Primero, la concienciación, con el proyecto Choice,  de profesionales sanitarios y usuarias sobre la importancia de los LARC, eliminando las barreras del acceso y la información, así como administrando el anticonceptivo de forma gratuita. La segunda intervención fue la estrategia ACA, el famoso Obama Care, que impuso a las  aseguradoras eliminar el copago de los métodos anticonceptivos elegidos por las usuarias.

En países del África Subsahariana el porcentaje de uso de los LARC está en torno al 17,6 % (Mali 55,8%; Gambia 37,2; Burundi, 24,1%; Uganda 17,2%; Nigeria, 16,9%; Chad, 15,5%; Burkina Faso, 11,9%;  Mozambique, 9,1%; Níger, 4,4%; Angola, 1,7%…), si bien hay que considerar que muchas mujeres de estos estados no tienen acceso a la anticoncepción, siendo nulo el porcentaje de utilización. 

Uno de los métodos más efectivos y satisfactorios

El Dr. Perelló se preguntó por qué es importante el uso de los LARC. Se trata de los métodos más efectivos. En España se emplea sobre todo el preservativo y la píldora, que son los que están sujetos a mayor tasa de fallos. “Los LARC condicionan superiores tasas de continuación y de satisfacción entre las usuarias (80%) frente al 50% de las que acuden a los métodos de corta duración (SARC). Otra ventaja es la duración de los LARC que cada vez resulta más prolongada, lo que origina mayor comodidad. En los últimos años se ha pasado en los DIUs de alta carga de los 6 a los 8 años de duración”.

El estudio de Jensen resalta cómo el LARC Mirena observa un índice estable de Pearl entre el sexto y octavo año de aplicación. La circunstancia de la ampliación del tiempo útil y la introducción en el mercado de los nuevos DIUs de baja carga se ha hecho replantear a un grupo de trabajo un estudio de coste-efectividad de los LARC. Marcando una temporalidad a ocho años el trabajo indagaba sobre cuál era el anticonceptivo más coste-efectivo concluyendo que lo es el de levonorgestrel de alta carga, seguido del DIU Kyleena y del Mirena.

La vida del implante pasa de los tres a los cinco años

Hay un pequeño cambio que está a punto de acontecer. Recientemente la FDA ha extendido la vida del implante de los tres a los cinco años  La ficha técnica americana del implante ya ha hecho este cambio. En Europa se está a la espera de que la AEMA también apruebe esta indicación de extensión de la vida útil. En el estudio presentado en el congreso de la SEC en Sevilla, en formato póster, “se señala que si se comparan los LARC con los métodos de corta duración financiados en España los primeros son más coste-efectivos. Por todo ello la mayoría de la sociedad científica estima que los LARC resultan la mejor estrategia anticonceptiva”.

Reducción de las tasas IVE y barreras a salvar

Según el Dr. Josep Perelló las guías de práctica clínica coinciden en señalar que los LARC han demostrado una reducción en las tasas de interrupción voluntaria del embarazo (IVE), sobre todo en la población más joven.

Las barreras que nos podemos encontrar a la hora de analizar las posibles limitaciones son dos: según un informe elaborado por  CRA (Charles Rives Associated), asesoría de salud que ha contado con la participación de expertos de la SEC. Se establecen barreras que limitan el acceso a los LARC:

*Escasa y heterogénea educación sexual (falta formación de las usuarias, ni sitios donde informarse sobre los métodos, persistencia de los mitos en anticoncepción).

*Insuficiente formación reglada de los profesionales (ginecólogos, matronas y cuantos puedan hacer asesoramiento) sanitarios (colocación y extracción de los LARC, desigualdad por comunidades o dependencia de la industria).

*No hay una política nacional que promueva el acceso a la anticoncepción y especialmente a los métodos de larga duración; hay falta de financiación de los métodos (mientras en una comunidad existe la financiación universal, en algunas sólo en un subgrupo de mujeres y en otras copago).

*Los procesos asistenciales son deficientes (dificultad para una primera visita de asesoramiento anticonceptivo, la mayoría de quienes lo hacen no colocan una implante o DIU, no hay un seguimiento posterior correcto y es complicado acceder a la retirada de estos métodos)

Soluciones a la baja tasa de uso

Todo ello nos ofrece soluciones para solventar esa baja tasa de uso de DIUs en nuestro entorno: fomentar la formación de profesionales, se usuarias, buena educación sexual, priorizar políticas nacionales de acceso a la AC, mejorar los circuitos asistenciales y la financiación global, universal.

El Dr. Josep Perelló aludió a la campaña de Melinda French Gates resumida en el eslogan: “Cualquier mujer y niña debe poder decidir sobre su propio futuro sin importar dónde haya nacido”.  Melinda, junto con su ex marido Bill Gates, fundó una asociación que tiene como objetivo promover el uso de anticonceptivos en países en vías de desarrollo. Sobre todo se centró en el acetato de medroxiprogesterona subcutáneo porque con este tratamiento se puede hacer una autoaplicación.

“Hay estudios que demuestran que esta política favorece el acceso a la AC. Formar a las usarías y darles este anticonceptivo de forma gratuita ha hecho que en dos años, en países africanos donde el acceso a la AC es muy precario, haya habido hasta 500.000 dosis aplicadas sobre todo en una mayoría de mujeres que nunca habían utilizado un anticonceptivo y especialmente en adolescentes y jóvenes. Un estudio demostró que esta iniciativa disminuía la tasa de aborto, así como la mortalidad materno-infantil, porque es importante recordar que la AC en estos países salva vidas”.

Información imparcial y libertad de elegir

Dar información imparcial y libertad de elegir el método anticonceptivo incrementa el uso de los LARC. Los métodos son elegidos por el 67,1% de las usuarias (DIU hormonal 46.8%; DIU de cobre 9,3% y el implante subdérmico 11%). En el subgrupo de mujeres nulíparas los porcentajes se mantienen de forma elevada (SIU-LNG 35%; AOs 17,5%; Anillo vaginal 154%; Implante 13,5%; DIU cu 8%; inyectable 8% y parche 3%).

El proyecto Choice se adaptó a una población americana (Rochester) entre las mujeres adolescentes sexualmente activas y la tasa de embarazos no deseados bajó del 8% al 5%. Pasaron de un 4% del uso de los LARC al 24%.

Más del 50% de las mujeres refieren que hay una falta de información y dificultades de acceso al método.

Diferencias de uso entre las ginecólogas

¿Hay diferencias en cuanto al uso de los diferentes métodos contraceptivos en mujeres ginecólogas respecto a la población general? Según el estudio Habbitts 2014 el incremento de la utilización del DIU y del anillo vaginal era de hasta cuatro veces más entre las profesionales sanitarias. El método más elegido era, primero, la píldora, seguido del preservativo y los DIU (20%, del cual el 90% era hormonal y el 10% de cobre).

Para mejorar la elección de los LARC la estrategia más importante es el consejo  contraceptivo, explicando los métodos por el orden de eficacia, cual indica la OMS. La formación de los profesionales ha demostrado cómo aumenta el uso de los LARC si se incluye en el asesoramiento. El programa formativo de la SEC sobre la formación ha demostrado que con esta enseñanza se aumenta la utilización de los LARC.

Conclusiones por un mayor uso

El Dr. Josep Perelló terminó su ponencia asegurando que no se incrementa lo suficiente el uso de los LARC y fijó estas conclusiones:

*En España usamos muchos anticonceptivos, pero pocos LARC.

*Sabemos que el uso de los LARC puede crecer mucho más.

*Las barreras son principalmente del sistema, no de método.

*La formación, que falta,  cambia conductas y aumenta el uso de los LARC.

*El camino está claro: priorizar, financiar y acercar los LARC a las usuarias.

*El objetivo no es “poner más LARC”, sino ampliar la libertad real de elección.

*Cualquier mujer  es elegible, se le puede colocar en cualquier lugar y momento, No basta con tener los mejores métodos, hemos de asegurarnos que lleguen a quien los necesita  Es hora de actuar.