L a segunda, y última, parte del encuentro telemático o webinar entre la Sociedad Española de Contracepción (SEC) y la Sociedad Ginetocológica del Uruguay (SGU) centró su atención en el tema “Obesidad y anticoncepción”. La ponencia corrió a cargo de la Dra. Marta Correa Rancel, especialista en Obstetricia y Ginecología (Hospital Universitario de Canarias, Unidad de Reproducción Humana), Profesora asociada en la Universidad de la Laguna, docente en el Máster en Anticoncepción y Salud Sexual y Reproductiva para Iberoamérica y Ex miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Contracepción.

La presentación de la interviniente corrió a cargo del Dr. José Gutiérrez Alés, presidente de la Fundación Española de Contracepción (FEC) quien destacó la importancia, en cuanto a contenido científico y académico, del webinar. A la vez resaltó la excelente respuesta a la iniciativa SEC-SGU con numerosa participación de profesional de Venezuela, Uruguay, Argentina y España. Concluyó su saludo detallando parte del historial de la ponente y la experiencia que avala su ponencia.

La obesidad, un mal creciente

La doctora Correa Rancel abrió su ponencia detallando la situación general en torno a la obesidad y dividiendo su intervención en capítulos como la obesidad y su influencia en la  pérdida de eficacia anticonceptiva, provocadora de riesgos, así como su condicionamiento en la cirugía bariátrica y los nuevos fármacos en la anticoncepción.

2,3 billones de personas en el mundo con obesidad o sobrepeso, registrándose desde 1980 un incremento de  921 millones. En España las cifras están en torno al 36-38% de la población. El 36.9% son hombres y el 38% mujeres, con IMC (índice de Masa Corporal) de 25 kg/m2. En Estados Unidos entre 2015 y 2016 cuatro de cada diez adultos tienen sobrepeso o son obesos. La previsión para Estados Unidos es que en 2030 habrá 65 millones más de adultos con obesidad. Los datos sobre en Iberoamérica destacan el 37% en México, el 41% de niños adolescentes en Argentina, en el Caribe el 24,7%, en Uruguay el 39% de los escolares, el 36% de los adolescentes y el 64% de la población adulta. Todo indica que la prevalencia de la obesidad se doblará en 30 años.

La enfermedad de la obesidad en los países desarrollados se cifra en 45 millones de niños de menos de cinco años tienen sobrepeso y la prevalencia de la obesidad en el embarazo de las mujeres de 20 a 39 años está en torno al 32%.

Los últimos aportes de la OMS implican que tenemos un tipo de desnutrición más frecuente que es la obesidad. A pesar de observarse un aumento de la ingesta calórica se utilizan dietas ricas en grasas y azúcares, comida basura. El déficit de folatos, de vitamina B 12, hierro o vitamina D es similar al de aquellos niños que viven en lo que se conoce como el tercer mundo.

Un estudio de la Dra. Martina Recalde, con datos de nuestro país, demuestra cómo el incremento del índice de masa corporal está directamente relacionado con la progresión del cáncer. Interviene claramente en los cánceres de endometrio, riñón, vesícula biliar, tiroides, colon, mama postmenopáusica, linfoma no Hodgkin, leucemia o mieloma. El trabajo concluye que conforme aumenta el índice de la masa corporal en un grado se incrementa el riesgo relativo de los citados tipos de cáncer.

Los riesgos en el embarazo

Datos procedentes de meta-análisis señalan los riesgos de la obesidad en el embarazo: En el caso de la diabetes mellitus se puede triplicar si el índice de la masa corporal (IMC) alcanza el 30%, pero cuando nos referimos a un índice por encima del 35% el riesgo aumenta en más de ocho veces, lo mismo que en la hipertensión inducida por el embarazo triplica sus cifras. En lo referente a las preeclampsias, los éxitus y las cesáreas no está tan clara su  relación.

La clasificación de la obesidad por parte de la OMS señala que está considerada como obesidad por encima del 30 y entre el 25 y 30% el sobrepeso. Hay numerosas clasificaciones similares, si bien últimamente están muy discutidas pues parece que todas las sociedades endocrinológicas y la evidencia científica abogan por una relación entre circunferencia de la cintura y la cadera, estableciendo como criterios de gravedad, en el caso de los hombres, cuando están por encima de 1 y en las mujeres por encima de 0.85.

Obesidad y anticonceptivos

¿Qué ocurre con la obesidad y la toma de anticonceptivos?, se preguntó la Dra. Corra Rancel. “Los que más implicaciones tienen son los AC hormonales por sus interacciones. La obesidad va a ocasionar un aumento del metabolismo, del aclaramiento hepático, así como un incremento del volumen sanguíneo que a va dar lugar a una mayor acumulación  del tejido adiposo y un aumento de la FSH (hormona foliculoestimulante). Aunque aumenta el volumen sanguíneo, disminuye la concentración media, realmente afectaría en la eficacia. Hay una mayor alteración en mayor desarrollo folicular o una disminución del espesamiento del moco que también ayuda como método anticonceptivo”.

Estudios científicos, resultados contradictorios

La Dra. Correa presentó diferentes estudios sobre la eficacia de los métodos anticonceptivos hormonales con respecto a las mujeres obesas. Hay resultados muy contradictorios, si bien la mayoría son de pequeños tamaños muestrales. No hay evidencia de disminución de eficacia en las obesas, salvo en la píldora del día después en que aumentan los fallos (OR 4,4). Concluyó que, aún, es precisa mayor investigación.

Desde el punto de vista de la fármacocinética o la farmacodinámica un anticonceptivo que lleve etinilestradiol (estrógeno sintético) levonorgestrel, por ser uno estándar como comparativa, tiene menor concentración media y, por lo tanto, se necesita más tiempo para poder alcanzar las concentraciones necesarias para inhibir la ovulación. Y esto puede ser importante porque pudiera relacionarse con aquellas mujeres que olvidan la píldora en las cuales se va a ver incrementado el índice de PEARL (mide la eficacia de cada método anticonceptivo). No obstante, no se han hallado diferencias en la actividad folicular, a pesar de la diferencia del índice de masa corporal.

Métodos definitivos, DIU, solo gestágenos

En cuando al DIU y a los métodos definitivos, las conclusiones son bastante más claras, porque se sabe que en ambos casos no va a influir el índice de la masa corporal, salvo que es verdad que se necesita una instrumentación más adecuada tanto en el caso de los DIU como en el de las ligaduras. Y la experiencia podría resultar más a favor del ginecólogo.

En un estudio sobre el uso de solo gestágenos (cuatro miligramos de drospirenona) en mujeres obesas entre una población que oscila entre el 8 y el 30% se señala que la diferencia en el índice de PEARL no variaba con respecto al de masa corporal de menor de 20 o mayor de 20 (IP 3 y 2,9, sin diferencias significativas).

Hay otros métodos anticonceptivos, algunos de ellos todavía no disponibles, en los cuales en las fichas técnicas, como es el caso del  Annovera, el anillo que dura un año y tiene el estradiol y acetato segesterona, o el parche anticonceptivo Twirla (estradiol más levonorgestrel), aconsejan que no deberían ser usador por las poblaciones obesas, pues disminuyen su eficacia. Sin embargo, el gel vaginal Phenoxy y la píldora Slinda no muestra esta diferencia.

Los estudios sobre los diferentes implantes disponibles apuntan que el del levonorgestrel seis anillos es el único en el que se encontró un incremento del índice de PEARL (entre 4 y 6), mientras en los demás no se hallaron diferencias significativas respecto al sobrepeso o la obesidad. Los DIU de levonorgestrel están claros en sus diversas concentraciones. Tampoco hay diferencias significativas de una reducción de la eficacia y asimismo no se encontró con el acetato de medroxiprogesterona (progestágeno sintético) en su versión intramuscular o subcutánea.

Meta-análisis Yamazaki, Dragoman, Cochrane

En relación con los diferentes meta-análisis el de Yamazaki (realizado en 2015 con más de 14.000 mujeres de ellas un 30 y un 8% de población obesa. Se estimó que existía un cambio de disminución de la eficacia con un aumento del índice PEARL de 1,84 a 2,05 cuando se aludía al IMC, excluyendo el parche que en su ficha recomendaba no ser usado por mujeres de más de 90 kilos. El riesgo relativo aumentó a 1,44, lo que establece que una mujer corre el riesgo en 44% más de posibilidades de quedarse embarazada utilizando la ACH combinada.

El meta-análisis de M. Dragoman (2017) incluye más de 15 estudios sin tener en cuenta el combinable inyectable vaginal, ni el anillo. Incluye análisis de bajo nivel de evidencia y de los que tienen que ver con la eficacia 3 ofrecen una calidad media baja. Aquellas mujeres que tenían un peso por encima de los 90 kilos y usaban el parche, sí iban a padecer una disminución de la eficacia. “El riesgo de fallo de la anticoncepción hormonal combinada en obesas vs mujeres de peso normal es limitado por la pobre calidad de los estudios. Los análisis que muestran resultados mixtos con diferencias absolutas en los fallos de la AHC según el peso y el IMC son pequeños. Parece que el IMC puede contribuir a una disminución de la eficacia del parche”, indica el estudio M. Dragoman.

La última revisión de la red Cochrane de investigadores recoge más de ocho estudios entre 63.000 mujeres. Incluye el implante tanto el de dos varillas de levonorgestrel como el de etonogestrel, lo mismo que el acetato medroxiprogesterona y los DIU. No encuentra diferencia entre el peso y la eficacia anticonceptiva, si bien hace unas recomendaciones, lo  mismo que la Sociedad Europea de Anticoncepción, sobre la conveniencia de usar los DIU solo gestágenos en las mujeres obesas pero sólo por el efecto metabólico y el riesgo tromboembólico.

No disminución en la eficacia, sí en la AU

“A día de hoy en la anticoncepción hormonal combinada y solo gestágenos, según los datos disponibles, concluimos que no existe una disminución de la eficacia en la población obesa”, indicó la Dra. Correa Rancel.

Sí hay una disminución de la eficacia en la anticoncepción de urgencia (AU), tanto en lo referente a la píldora en levonorgestrel (LNG) como en el acetato ulipristal. Encontrándose que en aquella población que tiene un IMC por encima de 25 el de PEARL con la píldora LNG aumenta el 5,6% y con el acetato ulipristal cuando se incrementaba en la población con el IMC por encima de 30.

Según la Dra. Correa “no se puede negar la AU a una mujer obesa, pero sí recomendar que se acuda a otros métodos como el DIU de cobre, que no disminuye la eficacia y lo va a usar a largo plazo. Se han hecho diferentes propuestas desde utilizar acetato ulipristal, que es más seguro que el levonorgestrel, por lo menos respecto a los casos de sobrepeso. Incluso se ha propuesto duplicar la dosis. Aunque no les neguemos la píldora, a las mujeres obesas hay que explicarlas que  hay una disminución de su eficacia”.

Estudios Festin, Edelman y PILGRIM, riesgos

En el estudio Festin, con más de 6.000 mujeres, se advierte que en la píldora de levonorgestrel el índice PEARL se duplica al 2. Y  los estudios de Edelman observan que las que son obesas cuando se duplica la dosis mantienen la eficacia, si bien son estudios de farmacodinámica y farmacocinética.

Hemos de saber que va a haber, sobre todo en la ACH combinada, un impacto en el riesgo tromboembólico (TEV) pues aumenta los factores procoagulantes. El estudio de PILGRIM observó que en las mujeres que tenían antecedentes de TEV, comparándolas con las que no lo tenía y tomaban AC hormonal combinada, sus riesgos aumentaban y pasaba a 11 con respecto a las no usuarias (que estaban en un riesgo relativo de 1,5 por 10.000 usuarias). O bien en aquellas que eran obesas y no tenían antecedentes de TEV pulmonar pero sí tomaban anticonceptivos, con una situación intermedia de incremento del riesgo relativo.

La Cochrane ofrece datos similares a los del estudio PILGRIM y sabemos que existen preparados de alta dosis con etinilestradiol que tienen similares riesgos si además usamos determinados gestágenos como el desogestrel, la drospirenona, o el acetato de ciproterona o el gestodeno. Los preparados con más dosis tienen mayor riesgo y no está claro sobre el que existe en la enfermedad arterial. Pero nos viene a decir, igual que los datos de la OMS, que la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular y aumenta su riesgo cuando vamos teniendo más factores sumatorios (tabaco, diabetes, hipertensión).

Otro estudio (2023) de la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIOG) aconseja que en aquellas mujeres por encima de 45 años y con un IMC sobre 30 podría ser más indicativo usar un DIU, tanto de cobre como levonorgestrel o también un solo gestágeno con respecto a la anticoncepción hormonal combinada. También se sugiere la cirugía malabsortiva dependiendo si es restrictiva o malabsortiva, dejando para una tercera o cuarta opción la AC hormonal combinada y sobre todo la de solo gestágenos de administración oral en el tipo de cirugías bariáticas malabsortivas.

¿Aumento de peso?

“En cuanto a la pregunta de si la anticoncepción provoca aumento de peso, los profesionales sabemos que no, pero es lo primero que preguntan las mujeres. Más del 50% abandonan el anticonceptivo porque piensan que suben de peso. Cumplir años y lo que no dejamos en el plato de comida son las principales causas del incremento de peso. La revisión de la Cochrane señala que se da el hecho fisiológico del aumento según avanza la edad, tanto en mujeres usuarias de anticoncepción hormonal combinada como las que no la utilizan”.

Aunque se necesitan más evidencias hay un solo preparado que sí afecta. Se trata del acetato de medroxiprogesterona. En los estudios previos se encontró que, entre aquellas mujeres con un IMC por encima de 30, de raza negra y que lo usaban en un tercio de ellas empezaba a aumentar el peso, a lo largo de tres años, hasta diez kilos. Pero lo que aconsejan es hacer una evaluación a los seis meses, porque lo que se registra entonces predice el avance inmediato y no las sería recomendable el citado acetato de medroxiprogesterona. Si bien es el único preparado de los solos gestágenos que registra esta diferencia.

Las diferentes guías, como la del College of Sexual and Reproductive Healthcare (CoSRH) (antigua Sexual and Reproductive {FSRH}) son muy útiles, pues recogen cada nivel de recomendación de evidencia en las diferentes circunstancias y con los diversos métodos anticonceptivos. Entre los criterios modificados de 2019 a 2025 destaca el referido al acetato de medroxiprogesterona, según el cual en las mujeres de IMC por encima de 35 tenían una categoría 2, no 1 y las de cirugía bariátrica pasaban del 1 al 2. Toda la anticoncepción hormonal combinada estaría contraindicada en masa corporal sobre 35, al igual que si existen valores sumatorios de riesgo y también en las de cirugía bariátrica con IMC por encima de 35.

Riesgo relativo anticoncepción hormonal combinada

Los datos de la OMS de más reciente actualización, establecen un riesgo relativo de 2 para la anticoncepción hormonal combinada con IMC sobre 30. Los criterios de la Sociedad Española de Contracepción apuntados en 2024 especifican que sería conveniente en las mujeres obesas de 35 IMC aconsejar o bien métodos de solo gestágenos o los DIU. Incluyo los estrógenos naturales porque todos los estudios están hechos con los sintéticos, con etinilestradiol (un estrógeno). Aunque aún hay que esperar nuevos datos, en esta población de mujeres obesas, pueden ser una opción para quienes tengan riesgos cardiovasculares. Sabemos que tanto para el 17-betaestradiol como para el valerato de estradiol los datos de riesgo tromboembólico son inferiores a los del etinilestradiol  e incluso son mejores que cuando combinamos con el levonorgestrel pero hemos de ser prudentes pues nos falta todavía el estretol, estrógeno natural.

La doctora Correa Rancel aportó un último estudio que promueve también la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIOG) referido a los casos de un IMC elevado deberían ser indicados tanto los DIU en todas sus variedades o los implantes.

Cirugías restrictivas o malabsortivas

En cuanto a los tipos de cirugía, restrictivas o malabsortivas la ponente señaló que restricción es reducir el estómago (gastroplastia vertical, banda gástrica ajustable laparoscopia y manga gástrica), con lo que se va a disponer de menor superficie para la absorción. Sin embargo, las malabsortivas, “en las que hay menos intestino” tienen todo tipo de variaciones (baypass ycyunoilcal, derivación biliopancreática, derivación biliopancreática con cambio duodenal -switch duonenal-). Esta cirugía disminuye la eficacia de todos los métodos anticonceptivos orales pero igual que la de otros muchos fármacos sobre todo si son pacientes que tienen que observar una administración de determinados complejos vitamínicos, pues lo mismo que se reduce la absorción de los fármacos otro tanto ocurre con las vitaminas y van a registrar déficits nutricionales.

La guía de la Faculty de 2019 desaconseja la anticoncepción oral combinada tanto en la cirugía bariátrica o malabsortiva y también el acetato de medroxiprogesterona por los factores de riesgo cardiovasculares, siendo lo más adecuado el implante o el DIU. En cuanto a los solo gestágenos vía oral el `problema es que si hay una cirugía malabsortiva también va disminuir la eficacia, con lo cual no hay riesgos cardiovasculares pero sí menos absorción.

“Debemos preguntar a las mujeres si usan alguna de las sustancias que, según aparece en los medios y hasta en las obras de teatro o cine, buscan reducir de peso. Y es que se ha descubierto, según un estudio realizado en 2024 con los diferentes AntiGLP1 y la Tirzepatida (en España se conoce como Mounjaro), que coincidiendo con su utilización se produce una disminución del efecto de los métodos anticonceptivos, incluso en las no obesas que los toman para restringir el peso y mantener la figura.

Conclusiones

La doctora Marta Correa Rancel finalizó su intervención con esta serie de conclusiones generales:

*No hay evidencia suficiente sobre la disminución de la eficacia en mujeres obesas o con sobrepeso.

*Eficacia de los métodos a pesar de la obesidad

*Asesorar según criterios de elegibilidad, riesgos y factores sumatorios porque la obesidad en sí misma duplica el riesgo de TEV.

*La anticoncepción hormonal no provoca aumento de peso salvo DMPA, pero existe percepción errónea por parte de la usuaria.

*Colocación del DIU o esterilización más difícil en obesas.

* < Eficacia cirugía malabsortiva (vo) vía oral . Mejor usar método no vo (vía oral).