E l encuentro telemático o webinar de la Sociedad Española de Contracepción (SEC) y Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela sobre el uso de hormonas en la menopausia, contó con más de 300 inscritos. La cita académica y científica se desarrolló bajo el título: “Tratamiento de la Insuficiencia Ovárica Prematura (IOP): ¿Anticoncepción hormonal o THM?”, con la ponencia expuesta por el Dr. Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara, catedrático de Obstetricia y Ginecología, ex Presidente de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, profesor del Máster Europeo de Anticoncepción para Iberoamérica de la SEC y Presidente de la Fundación AEMM.

El Dr. Mendoza partió de las dudas surgidas entre dar el tratamiento hormonal sobre la insuficiencia ovárica prematura en manera de formulario anticonceptivo combinado, que es el que más población está acostumbrada a usar, frente a la terapia hormonal de la menopausia.

Menos estigmatizante

El concepto de insuficiencia ovárica prematura (IOP) es menos estigmatizante que el de menopausia precoz, explica mejor la fisiopatología de esta enfermedad. Es cuando la menopausia se convierte en enfermedad. Pasa de ser un proceso natural que forma parte del envejecimiento de las mujeres. Cuando ocurre de manera precoz, precipitada, prematura ya se considera una enfermedad.

“Nos marcamos como prioridades visibilizar la IOP. Se necesita un Registro Global (Grupo de trabajo de la AEMM), esclarecer la etiología (causas), mejorar los marcadores y criterios  diagnósticos y pronósticos, ajustar la dosis de la THM, sobre todo  de la progesterona, suplementación o no con andrógenos, atención a la IOP iatrogénica y visibilizar las cuestiones de la salud sexual”.

El concepto no se ha modificado, pero está en vías de modificarse. Se sigue considerando IOP en la mujer que deja de tener función ovárica, de la producción de estrógenos,  por debajo de los 40 años. “Cada vez somos más los que propugnamos que entonces se incorpore el tratamiento a algunas que han tenido la última regla antes de los 45, porque algunas de las consecuencias son muy parecidas”. La mayoría son de causa idiopática aun cuando en muchos casos hay cuestiones epigenéticas (Genético, Turner, X frágil; autoinmune, Addison, tiroiditis y latrógeno, QT, RT).

Consecuencias

Las consecuencias de la IOP son osteoporosis, enfermedades cardiometabólicas, deterioro cognitivo, trastornos psicosexuales y multimorbilidad. “Suele coincidir con muchas otras enfermedades. De hecho intentamos visibilizar es que cuando haya procesos como el hipotiroidismo  o alguna otra autoinmune se intente, también, hacer un diagnóstico de posible fallo o insuficiencia ovárica. Si a una mujer la hemos diagnosticado IOP ha de hacerse, por lo menos, un diagnóstico de hipotiroidismo”.

Tratamiento de la IOP

El Dr. Nicolás Mendoza indicó que “como todos los tratamientos en ginecología, y yo diría que en Medicina, debieran ser hechos a la medida, que la mujer perciba que es muy personalizado.  El algoritmo terapéutico de la IOP varía en función del proceso que la originó y los deseos reproductivos, en función de los cuales nos inclinaremos por la forma de terapia”.  Si pretende quedarse embarazada  correría a cargo de las unidades de fertilidad, pero son mujeres candidatas a la donación de ovocitos o a los tratamientos todavía experimentales de rejuvenecimiento ovárico con suero rico en plaquetas  o células madre que no se pueden ofrecer en todos los casos.

Pero en el resto surgen dos situaciones: que no quieran, bajo ningún concepto, tener hijos o que no les importe si se embarazan de forma inesperada. Del 5 al 10% de las mujeres diagnosticas con IOP experimentan embarazos espontáneos. “Entonces, el dilema entre anticonceptivos o terapia estándar de la menopausia nos queda claro si no lo quieren y hay que evitar la ovulación con los anticonceptivos hormonales combinados que  se conocen. Porque la terapia hormonal de la menopausia no inhibe la ovulación, ya que está hecha con dosis bajas y progesterona generalmente natural. Luego, si  no se quiere embarazo la solución es AHC”.

Terapia hormonal sustitutiva o de reemplazo

“Hablamos de terapia hormonal de la menopausia porque lo que pretendemos es tratar los síntomas y hay que dársela a quien solicite ayuda médica para los síntomas de la menopausia y a las mujeres con IOP (THS”). El concepto de terapia hormonal sustitutiva o de reemplazo  que se sigue utilizando en algunas publicaciones, probablemente no en revistas de alto impacto,  ya se ha abandonado en las guías internacionales y en la mayoría de las sociedades de menopausia., quizá por el estigma o daño que ha causado a la opinión pública la idea de reemplazo.

“Pero queda un reducto de lo que es terapia hormonal sustitutiva  o de remplazo que, precisamente, es para las mujeres con insuficiencia ovárica prematura. Esta sí que es terapia hormonal de remplazo o sustitutiva, hay que tratarla porque tienen una enfermedad que cursa con déficit estrogénico a la que debemos aplicar terapia estrogénica. Insisto en el debemos, sin pretender moralizarlo. Es una enfermedad endocrina tan importante en sus consecuencias a largo plazo como el hipotiroidismo o la diabetes”, apuntó el Dr. Mendoza.

Tendría que ser una obligación

Nadie se cuestiona tratar el hipotiroidismo o la diabetes como otras enfermedades endocrinas caso de la enfermedad de Addison (daños en las glándulas suprarrenales) o el déficit de hormona de crecimiento o de hormonas suprarrenales. “Nadie lo cuestiona porque si no diéramos insulina, corticoides, hormonas tiroideas, hormonas suprarrenales a estas mujeres, morirían muchas de ellas de una tremenda astemia o de las complicaciones. ¿Por qué denegamos la terapia estrogénica a mujeres con una enfermedad endocrina? Debemos es algo más que una recomendación y que moralizar. Tendría que ser una obligación. Por lo tanto primer mensaje: terapia hormonal a todas. Tiene que haber una contraindicación muy absoluta en estas mujeres que hayan padecido un cáncer de mama hormonodependiente o de los señalados en rojo en los criterios de elegibilidad o que hayan tenido una trombosis venosa profunda”. En el resto de los casos, no existe razón para no acudir a esta terapia. Y hay que mantenerla tanto tiempo como dure la actividad hormonal del ovario afectado.

Al referirse a anticonceptivos o terapia hormonal el doctor Nicolás Mendoza detalló que “no hay publicaciones que se decanten por qué formula dar de terapia hormonal de terapia estrogénica. “Mas, llevados por el sentido común y por la práctica, nos inclinamos por anticonceptivos a quien no quiera un embarazo, regímenes con estradiol con intervalos libres de hormonas cortos (4 días), en cualquiera de los esquemas cíclicos ‘rellenando’ los intervalos libres/placebo con estrógenos y paso a la THM por consenso con la paciente. Otra opción es suplementar los días sin hormonas con dosis bajas estrogénicas, la finalidad será que no haya vaivenes hormonales y sí un aporte estrogénico mantenido”.

A favor de la Anticoncepción Hormonal Combinada

¿Por qué nos decantamos por la AHC (Anticoncepción Hormonal Combinada) si no tenemos suficientes evidencias?: Estigmatiza mucho menos o los conocen o los utilizan sus amigas; tiene “menos” efectos secundarios, no está en contra la AECC (Asociación Española contra el Cáncer), ni la clase médica leída, ni a la opinión pública. La pauta a seguir es la más cómoda para la mujer. Los preparados combinados están muy bien diseñados para quienes quieran tener sus reglas periódicas. En algunos casos de IOP en mujeres jóvenes es preferible el  refuerzo de la identidad femenina con esa mezcla. Una vez que la paciente ya esté instruida, que haya llevado el tratamiento durante años y hayamos visto los efectos, podemos explicarle que lo que toma una dosis mayor de la que realmente pueda necesitar, sobre todo en las que han llegado a los 47-50 años.

(Endometriosis, cáncer de mama o de útero, ITS, embarazos no deseados, trastornos del ciclo, dificultad reproductiva, aborto, complicaciones del embarazo, más síntomas de la menopausia  y adelanto preocupante de la edad de la menopausia y de la IOP)

“Deberíamos tratar con estrógenos a todas las mujeres con IOP y con menopausia temprana, a las menores de 45 porque salvamos vidas y reconocer los signos precoces de la violencia machista. Tenemos algo en común con los maltratadores, y es que somos las únicas personas que vemos a estas mujeres y somos capaces de reconocerlas. Todas las que han sido asesinadas o maltratadas han pasado alguna vez por nuestras consultas sin que lo hayamos advertido”.

Por todo ello, el Dr. Nicolás Mendoza estimó que la labor de la clase médica resulta fundamental. Las  mujeres con cualquier tipo de maltrato, no necesariamente físico, y sobre todo las que sufren el maltrato psicológico en el seno de un matrimonio, reconocido en la familia y amistades, padecen todo tipo de procesos ginecológicos (endometriosis, cáncer de mama, cáncer de útero, ITS, embarazos no deseados, trastornos del ciclo, dificultad reproductiva, aborto, complicaciones del embarazo, más síntomas de la menopausia  y adelanto preocupante de la edad de la menopausia y de la IOP.