La SEC presenta las 21 recomendaciones de la IV Conferencia de Consenso

29/05/12

Basadas en la evidencia científica actualizan conceptos obsoletos y aconsejan nuevos manejos clínicos

Prescripción y manejo de los anticonceptivos hormonales orales,  anticoncepción intrauterina (usos inadecuados del Diu) y manejo clínico de toda la anticoncepción hormonal, fueron los temas abordos en las conferencias anteriores. Tras el largo proceso de elaboración del último encuentro se abordó el manejo clínico de los anticonceptivos hormonales, los dispositivos intrauterinos y la anticoncepción de urgencia, centrando la atención en las controversias médicas y sociales.
El número de recomendaciones o conclusiones aceptadas llegó a 21. La Dra. Esther de la Viuda, aclaró que la cita sirvió para actualizar conceptos y manejos que se habían quedado obsoletos. Así, en relación con los requisitos previos para la prescripción de anticonceptivos hormonales se constató que es básico y previo realizar una buena historia clínica y conocer las posibilidades de riesgo. Se recomienda un control de seguimiento.

La anticoncepción hormonal no precisa de un control específico, pero sí rutinario de seguimiento. Un número importante de mujeres abandonan este método durante el primer año. Llama la atención que en España sólo sea usado, a pesar de su alta eficacia, aconsejable indicación y gratuidad, por el 20 por ciento de las mujeres, mientras en Portugal llega al 50 por ciento y en Francia al 40. También destaca que la utilización del DIU se mantiene en el cinco por ciento, dato similar al de 1997.

Se han puesto barreras a métodos anticonceptivos que no necesitan de prescripción médica, acentuando el riesgo de embarazos no deseados. La Dra. De la Viuda aclaró, asimismo, que, según la Conferencia,  el olvido una vez en la toma de la píldora no disminuye su eficacia ni obliga a adoptar medidas de urgencia, en el caso del olvido de dos o tres días sí se precisa la aplicación del método barrera durante una semana o de la abstinencia. En el caso del olvido de la píldora solo gestágeno se tolera hasta las doce horas (antes estaba fijado en tres horas).

Ningún método está limitado por razón de la edad. La Dra. De la Viuda adelantó que en este sentido destaca el estudio que se hace sobre los embarazos en España por encima de los 50 años, la tasa de fertilidad es muy baja, pero es conveniente alcanzar los datos reales. También se aconseja la consideración de los usos de métodos naturales o de hierbas. En el caso del DIU llama la atención su escaso uso, detalle bien distinto al empleo registrado, por ejemplo, en Estados Unidos, donde se combaten las crecientes cifras de embarazos en adolescentes con su prescripción. Además se aconseja su uso por sus ventajas preventivas en diferentes enfermedades, como el cáncer de cérvix, sobre el que está en curso otro estudio.

Otro de los retos en marcha es el de analizar los efectos del uso de los anticonceptivos en el deseo sexual o libido, ya que en la actualidad se desconoce el impacto real. En todos los casos se insistió en la necesidad de más información, de fundamentar todo acto o consejo médico en la evidencia científica y en la necesidad de divulgar más, entre la población española, los métodos y sus beneficios o ventajas.

RECOMENDACIONES

Las recomendaciones de la V Conferencia de Consenso se concretan en las siguientes preguntas y respuestas:

¿Cómo se manejan los sangrados no esperados con el uso de anticonceptivos hormonales de solo gestágenos?
En el caso de un sangrado no esperado con el uso de anticonceptivos hormonales de solo gestágenos, se recomienda realizar una anamnesis orientada, y tranquilizar e informar a la paciente.

¿Cómo se manejan los olvidos de las píldoras combinadas?
En el caso de un olvido de una píldora de anticonceptivos combinados, se recomienda tomarla inmediatamente, y seguir tomando el resto de manera habitual, sin que sea necesario el uso de un método adicional.
En el caso de dos o más olvidos de una píldora de anticonceptivos combinados, se recomienda tomar inmediatamente la última píldora, y seguir tomando el resto de manera habitual. En este caso se recomienda el uso de un método de barrera adicional (preservativo) durante 7 días.
Si los olvidos se producen entre la 1ª y 7ª píldora, se debería considerar la anticoncepción de urgencia. La anticoncepción de urgencia no se recomienda si los olvidos se producen entre la 8ª y 14ª píldora.
Si los olvidos se producen entre la 15ª y 21ª píldora, se recomienda omitir el periodo libre y continuar con nuevo envase.

¿Cómo se manejan los olvidos de las píldoras de solo gestágenos?:
En el caso de los olvidos de las píldoras de solo gestágenos, se recomienda tomar inmediatamente la píldora olvidada, y tomar anticoncepción de urgencia si el olvido es de más de 12 horas y ha habido una relación sexual no protegida. Adicionalmente se recomienda el uso de un método de barrera adicional (preservativo) durante 2 días.

¿Hasta qué edad o circunstancia se debe mantener la anticoncepción hormonal?
No se recomienda contraindicar ningún método de anticoncepción hormonal sólo por la edad.
La decisión sobre la interrupción de la anticoncepción hormonal debe basarse en un consejo anticonceptivo individualizado, puesto que en la actualidad no hay ninguna prueba que permita confirmar el momento en que cesa la función ovárica y la tasa de fertilidad en mujeres mayores de 50 años es extremadamente baja.

¿Cuál debe ser el manejo de la anticoncepción hormonal en caso de interacción medicamentosa?
Se recomienda recoger en el momento de la anamnesis, cualquier tratamiento farmacológico de la mujer, y valorar sus posibles interacciones según las fichas técnicas actualizadas.

¿Cuál es la efectividad de cada uno de los métodos anticonceptivos hormonales en nuestro medio?
Basados en estudios observacionales la efectividad de la anticoncepción en Europa tendría los siguientes índices de Pearl:
– Píldora combinada 2,1
– Píldora de sólo gestágeno 0,41
– Parche transdérmico 1,24
– Anillo vaginal 1,23
– Implante subcutáneo 0,08
– DIU – LNG 0,1
– Acetato de Medroxiprogesterona depot 3

¿El uso de anticoncepción hormonal disminuye el deseo sexual?
Se desconoce el impacto de la anticoncepción hormonal sobre el deseo sexual de sus usuarias. No es posible valorar el impacto de cualquier intervención puesto que en el deseo sexual intervienen diversos factores personales, psicológicos y sociales.

¿Qué beneficios no anticonceptivos probados tienen los métodos solo gestágenos?
Los métodos de sólo gestágeno que han probado tener algún beneficio no contraceptivo son: el dispositivo liberador de levonorgestrel (DIU-LNG), el acetato depot medroxyprogesterona (AMPD) y los implantes subdérmicos, en las siguientes indicaciones:
Reducción de la menorragia e hipermenorrea (DIU – LNG, AMPD, implante)
Protección del endometrio en Terapia hormonal (DIU-LNG)
Reducción de la dismenorrea y el dolor pélvico en endometriosis (DIU-LNG)

¿Qué recomendaciones preconcepcionales (consejo) se deben realizar en la consulta de anticoncepción?
Las mujeres que han usado anticonceptivos hormonales no requieren de consejos preconcepcionales diferentes de los que se darían a una mujer que no hubiera empleado anticoncepción hormonal.
La tasa global de embarazos tras el cese del uso de la anticoncepción hormonal es comparable a la de la población general, y tras su interrupción no es necesario ningún intervalo de tiempo posterior para buscar la gestación.
Solamente el acetato de medroxiprogesterona tiene un período de retorno a la fertilidad algo más tardío.

¿Hay diferente riesgo de tromboembolismo en dependencia de la composición de los anticonceptivos hormonales combinados?
Las diferentes combinaciones de anticonceptivos orales tienen un riesgo relativo diferente de tromboembolismo venoso, siendo menor para combinaciones con levonorgestrel, noretisterona y norgestromina frente al riesgo mostrado en las combinaciones con dienogest, gestodeno, drospirenona o desogestrel, aunque el riesgo absoluto es pequeño.
La relevancia clínica de estas diferencias tiene que valorarse teniendo en cuenta la baja incidencia de eventos tromboembólicos en mujeres sanas en edad fértil
Se recomienda utilizar anticonceptivos con bajas dosis de estrógenos (EE ≤35μg) para reducir el riesgo relativo de tromboembolismo venoso.

¿La obesidad es un factor de riesgo para el uso de anticonceptivos hormonales combinados?
No se recomienda el uso de anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con un índice de masa corporal de 35 kg/m2 o superior debido a un riesgo considerable de evento tromboembólico. El riesgo relativo de tromboembolismo se incrementa con el índice de masa corporal y se duplica para índices ≥30 kg/m2.

¿El peso de la mujer disminuye la eficacia del método anticonceptivo hormonal?
El peso de las mujeres no afecta la eficacia de los métodos anticonceptivos hormonales, con la excepción del parche transdérmico, cuyo uso debería limitarse a mujeres con peso inferior a 90 kilos.

ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA:

¿Existen diferencias de eficacia entre la utilización de levonorgestrel y acetato de ulipristal como anticoncepción de urgencia?
• No existen diferencias en la eficacia entre levonorgestrel y acetato de ulipristal cuando se administran en las primeras 72 horas tras el coito no protegido.
• Se dispone de datos indirectos que han mostrado la eficacia del levonorgestrel hasta las 96 horas (la ficha técnica admite 72 horas) y del acetato de ulipristal hasta las 120 horas.

¿Existen diferencias en los efectos adversos entre la utilización de levonorgestrel y acetato de ulipristal en anticoncepción de urgencia?
• No se observan diferencias en la tasa de efectos adversos encontrados entre ambos tratamientos.

¿Incrementa la libre dispensación de la píldora de anticoncepción de urgencia de levonorgestrel la incidencia de infecciones de transmisión sexual o el no uso de anticoncepción regular?
Los estudios sobre la provisión por adelantado o la libre dispensación muestran que:
a) no aumentan la incidencia de ITS
b) no aumentan la frecuencia de las relaciones sexuales sin protección
c) no cambian los patrones de uso de anticoncepción regular.

ANTICONCEPCIÓN INTRAUTERINA:

¿Se debe utilizar la profilaxis antibiótica en alguna circunstancia en la inserción de un DIU?
La administración de profilaxis antibiótica antes de la inserción de un DIU no ofrece beneficios.

¿Es útil el uso de misoprostol para facilitar la inserción de un DIU?
• El uso rutinario de misoprostol para la inserción de un DIU no ha demostrado beneficios
• Dependiendo de las características clínicas del cuello uterino existen evidencias de que esta medida podría ser útil en algunas situaciones.

¿Es adecuada la utilización de DIU (Cu versus LNG) en la población adolescente?
• La edad y la paridad no son una contraindicación para la utilización de DIU de cobre o de levonorgestrel
• Al ser un método de larga duración facilita el cumplimiento y la continuación, además de ser de elevada eficacia.

¿Se debe cambiar el DIU de LNG despues de los cuarenta años?
Cuando el DIU de LNG se ha insertado a partir de los 40 años como anticonceptivo, puede mantenerse hasta la menopausia para tal función.

¿Reduce el uso de DIU (de Cu) el riesgo de cáncer de cérvix o de endometrio?
El uso del DIU de cobre no incrementa el riesgo de cáncer de cérvix ni endometrio
La evidencia disponible muestra que podría jugar un papel protector en cáncer de cérvix.